体験会・イベント
お申し込み入力フォーム

このお申込フォームからは、ヒッポファミリークラブ会員の方は、お申込いただけません。
 あらかじめご了承ください。

お申し込みのページは、SSL暗号化通信に対応しております。
ご記入いただいた個人情報は、当活動の資料送付および各種キャンペーンやイベント等のご案内などの情報提供、統計資料として利用させていただきます。
また、当団体の定める「個人情報に関する基本方針」に従って厳重に管理し、業務の承継先以外の第三者に提供することはありません。
個人情報保護方針
タイトル  申込
日時

会場(場所)
2009年4月3日(金)
18時30分~20時30分
札幌市社会福祉総合センター(北海道札幌市)
参加費 無料
お名前必須
姓:
名:
(例:小倉 ソノ子)
お名前フリガナ必須
姓:
名:
(例:オグラ ソノコ)
性別必須
年齢層
ご職業
ご家族の構成
(お子様の有無 
お子様がいらっしゃる場合は、
お子様の年代を選択してください。
(複数選択可)
乳幼児(0~3歳) 未就学児(4~6歳) 小学生
中学生 高校生 大学生
社会人 その他
メールアドレス必須
確認の為に、もう一度ご記入ください。
ご住所必須 〒 
(例:150-0046、またはハイフンなし)
都道府県:
住所:
お電話番号必須
(携帯電話も可)

(03-0000-0000、またはハイフンなし)
最寄駅
路線名:
駅名:
体験会・イベント
ご同行者
(申込ご本人の他にご同行される方が
いる場合は、必要な席数分の人数を
選択してください)
人数:
ご関係:
ヒッポのホームページを、
何でお知りになりましたか?
(複数選択可)
【インターネット】
【友人・知人からの紹介】
【その他】


お問い合わせのきっかけについて
教えてください(複数選択可)